Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijken (Meerndijk en De Milan Viscontilaan) te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Indien u zich direct wil laten inschrijven of vragen heeft, kunt u ons bereiken via telefoonnummer 030-6667004.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.